據最新統計，2020年全球癌癥死亡病例996萬例，其中肺癌死亡180萬例，遠超其他癌癥類型，占據死亡率榜首。通過倡導戒煙、遠離塵霾等方式預防肺癌，呼吁高危人群進行早篩、早診，是醫務工作者義不容辭的責任。但對于已罹患肺癌的患者群體，在診療和康復過程中遇到的一些常見問題仍缺少一些權威指導。今天，就肺癌患者確診后的一些問題，我們請來了成都醫學院第一附屬醫院胸心外科的李書平主任，希望李主任的解答能為廣大患者提供一些參考。
T高度疑似肺癌的肺部結節，應該盡量避免術前穿刺活檢！
從影像學上高度懷疑早期肺癌的患者，做穿刺會有很大風險。原因在于，原本肺表面有一層彈力纖維層，所以腫瘤細胞想要從肺部組織突破胸膜是非常困難的，而穿刺就是用物理的方式突破了這個纖維層，導致腫瘤細胞有可能通過這個途徑向胸腔內或者經過針道在胸壁上發生種植轉移，甚至是血行轉移，所以得不償失。因此，針對需要選擇手術的患者，從患者利益最大化的角度考慮，確實不應積極推薦做穿刺。
有必要做穿刺檢查的一般見于以下幾種情況：
年齡較大、肺功能較差，并且在影像學上明確是一個惡性腫瘤但無法做手術的患者。為了取得病理學活檢的肺部組織，就需要做纖支鏡，或選擇做EBUS（超聲支氣管鏡）來獲取病理組織。在上述方法均不適合的情況下，最后的選擇才是做經皮肺穿刺檢查。
針對周圍型腫塊，也可以選擇做穿刺活檢；如果需要做基因檢測看看是否能用靶向藥，或免疫組化看看是否能用免疫藥，也首選進行肺穿刺活檢（穿刺能夠取得足夠多的病理學組織供病理科切片及基因檢測）、纖支鏡或EBUS來取得組織，以便確定腫瘤的病理分型。
需要較多數量的病理組織，穿刺比纖支鏡和EBUS更合適。通常，后兩者取得的有效細胞數量會偏少一些，但針對常規的基因檢測，只需要大于100個腫瘤細胞就可以做出準確的基因報告。因此，只要取材深度足夠，纖支鏡或者EBUS取出的病理標本足夠了。
老年肺癌還能手術嗎，家屬如何照護？
理論上說，只要人活得足夠久，就肯定會發生各種各樣的腫瘤。根據中國癌癥中心2019年統計，每10萬個人當中，每年有300個人發生各種各樣的腫瘤，如果按年齡來分層的話，老年人的發病率會大很多，尤其是75歲以后的年齡階段。然而大多數的肺癌患者都是由于后天的一些不良生活習慣、長期處于不利于人們生活的環境當中，或者其他一些因素而觸發腫瘤的發生。
不論年齡如何，對于任何一個早期腫瘤患者，都需要全面評估手術風險。如果一個40歲的中年人發生肺部腫瘤，患者對手術的耐受性，以及各個器官功能對藥物的適應力，包括對疼痛刺激的耐受性以及抵御手術創傷、麻醉等能力，都會比老年人好；而年齡較大的患者，尤其是75歲以上的老人家，更需要考慮他的心肺功能是否能經得起手術治療，還有一些基礎疾?。ㄈ绯Ｒ姷奶悄虿?、高血壓、心臟病等），都需要充分考慮是否會對肺部腫瘤切除手術產生影響。
除了在術前考慮老年人與年輕人的差別，還需要考慮到術后，疼痛是否會導致老人家無法下床活動，如果長期臥床休息，患者的靜脈血栓、肺栓塞的發生率都會比年輕人高得多，甚至是發生圍手術期的心血管異常事件（如心梗、心肌缺氧、高血壓、腦血管意外等）的風險都會更高。
由于老年人的行動能力、生活自理能力、心肺功能和基礎疾病，或者患者既往做過腹部手術、髖關節置換或其他一些疾病的治療，都會影響到他術后的恢復速度和恢復質量。所以在圍手術期，家屬需要做的就有以下幾點：
1、幫助患者在術前把心肺功能鍛煉好，把咳嗽咳痰的動作訓練好
2、把術前準備盡量做到完善，準備好必須藥品和備用藥物
3、術后配合各項檢查和圍術期治療
如果家屬能保質保量地完成醫生的圍術期要求，這樣就可以最大程度地減少患者的手術并發癥。
肺癌≠死亡，早期痊愈可達97%！
一項名為JCOG0804的研究數據表明，＜2cm的早期肺癌（目前國內體檢發現的肺結節絕大多數都小于2cm），如果實性成分＜50%，通過手術做一個亞肺葉切除，5年存活率可達到97%。也就是說，早期肺癌是可以治愈的。
以目前的CT技術，能夠發現的最小結節一般為1.5-2mm，對于＞2mm的結節，普通CT就可以比較準確地將這些信息提供給醫生做出準確的判斷，得出結論后，我們就會評估患者是否需要做手術、做什么樣的手術，還是僅僅需要觀察和隨訪就夠了。
國際標準ASCO指南建議結節達到6mm以上才有必要切除，而在臨床中我們經常會遇到當結節達到4mm的時候，就可以考慮是否切除。原因在于，醫生在做大的肺結節切除時，在同一側胸腔發現有一個4mm的結節已經出現了血管浸潤，因此也一并切除。
所以我認為，如果在進行大結節的切除手術時，在同側影像學上發現了4mm結節，可以順帶把小結節也切除。但這并不是指，為了切除4mm的肺結節，就進行手術。如果發現＜6mm的小結節，我們雖然不需要做手術，但仍需要重視它，如果它在長大，就需要后續處理，如果隨訪期間它不變或者縮小，就可以不用太過擔心。
查出肺癌，切還是不切？
肺癌大致可以分為I-IV期，2cm左右的腫塊通常是I-Ib期，而10cm的巨型腫塊現已非常少見。
針對＜2cm的非浸潤型腫瘤，如果實性成分＜50%，患者術后10年存活率可≥97%；如果實性成分＞50%，又是部分實性結節，或病理學切片上出現乳頭、粘液、微乳頭成分等情況，就提示它的惡性程度較高，更有可能會在近期發生浸潤、轉移；如果肺結節的病理報告顯示腫瘤為貼壁型生長，那就是一個很早期、惡性程度很低的腫瘤。
無論是NCCN或CSCO指南，都推薦我們采用以手術為主的多學科治療方案，但是在臨床工作中，有幾類病人我不會主動地積極推薦去做手術。
第一類，年齡特別大的患者，比如85-90歲，甚至更大年齡的老年人，心肺功能特別差、甚至生活無法自理，這類患者即使手術切除了肺部腫塊，通常也會從手術室直接進入ICU（重癥監護室），往往會發生嚴重的圍術期肺部感染，最后呼吸衰竭導致死亡。因此對于心肺功能特別差或合并癥特別多的患者，不建議進行手術治療。
第二類，年齡非常小的患者，我遇到過最小的肺癌患者年齡僅有16歲，還有一位26歲的患者，從影像學上看出是典型的早期肺癌，但卻沒有給她做手術。原因在于，她的肺結節只有7mm，并且是純磨玻璃結節，密度非常低；另外，從社會角度出發，針對一個大學剛畢業的年輕患者，如果進行手術切除，她可能會被貼上“肺癌患者”這樣的標簽，這可能對她今后的人生和家庭都會造成極大的負面影響。針對這類患者，我們采取的是密切隨訪觀察：“敵不動我不動”，隨訪期間如果出現結節體積增大、密度明顯增加、或者實性成分占比明顯增加則需要盡快安排手術。
我們不是畏病忌醫，對不適合手術的肺癌患者，隨著醫學科學技術的發展與新技術、新藥物的研發上市，我們相信肯定會有其他更好的替代治療方案可以選擇。而針對6-7mm的低密度純磨玻璃結節，即使不做任何處理，腫瘤相對靜止期會比較長，也就是倍增時間也比較長，腫塊5年也有可能不會發生變化，甚至有一部分患者隨訪發現腫塊逐步縮小甚至自行消失。所以針對特別年輕患者，我們會多方利弊權衡，不會冒然選擇手術治療。
術后并發癥如何杜絕？輔助治療怎么選？
術后并發癥，理論上醫生可以在術前檢查或手術操作中找到蛛絲馬跡。所以，杜絕并發癥的唯一方法，就是一切治療按照規范操作。此外，任何時候絕不能抱有僥幸心理。
患者肺癌術后復發，通?？梢酝ㄟ^完善的隨訪計劃在早期發現復發的蛛絲馬跡；針對復發患者，也可以通過基因檢測來明確腫瘤的基因突變類型，選擇相應的靶向藥物進行治療。
也可以通過免疫組化檢查腫瘤PD-L1蛋白的表達情況，看看是否能選擇PD-1等免疫藥物進行治療；還可以檢查VEGFR血管生成狀態如何，是否可以選擇使用抑制血管內皮的藥物。另外，還可以檢查化療耐藥靶點，看看是不是有原發耐藥基因，哪些化療藥物的效果更好等等。這些手段綜合使用的目的只有一個，就是最大限度地控制腫瘤生長，延長生存期。
放心，手術基本不會引起轉移復發
腫瘤手術有一個原則——完整地切除腫塊，這是最大限度避免手術導致腫瘤擴散轉移的最好方法。所以，針對早期肺癌手術，腫塊的體積相對比較小，腫瘤細胞數量比較少，都應該進行完整的R0級切除（R1/R2級為姑息性手術），因此基本不存在手術導致癌細胞轉移的可能。
患者接受肺癌手術后，只要康復得好，就能很快回歸正常生活。但需要康復得好，就要求家屬和患者自己要重視配合圍術期快速配合與術后隨訪。一套完整的術后隨訪體系尤為重要，如果患者配合醫生完整地按照流程進行隨訪、復查，那么可以杜絕95%以上的患者再次發生復發轉移，同時減少大約50%以上的常見并發癥。
手術只能解決已經發生的問題，所以肺部腫塊切除后需要做基因檢測。這就像是偵查敵軍的情況，了解了敵人的火力，我們才能做到知己知彼，才能知道用什么方法對付這個腫瘤，預后才能達到最好。這就像打仗一樣，我們醫生和患者并肩作戰，和腫瘤一起作斗爭，最終的目的都是希望把病治好，延長患者的生存期、提高患者的生存質量。
術后康復，患者和家屬如何調整心態
常規情況下，肺癌切除后，要求出院后一個月復查第一次CT，隨后每3個月查一次，維持一年，總共5次檢查過后，如果沒有出現問題，往后就可以每年復查一次胸部CT，絕大多數早期肺癌不需要術后放化療。
單純的CT只是影像學檢查，如果經濟狀況比較好，建議術后可以常規復查循環腫瘤細胞（血液檢查CTC），其次，還可以在疾病進展后做基因檢測以及其他的腫瘤標志物，甚至包括其他部位的CT或是彩超等，盡最大努力去早期發現患者體內是否有其他部位滋生腫瘤。有些醫院的醫生還會建議患者每隔一年做一次PET-CT（正電子發射體層掃描），這樣更容易在早期發現我們機體中平時很難注意到的轉移灶。
有些肺癌患者術后會產生很多不良情緒，會感到自卑和恐懼，想不通為什么好端端的突然就得了癌癥還挨了一刀，無法面對現實而導致失眠、焦慮甚至是抑郁。這種情況下，就需要和患者多交心，面對患者本人和家屬溝通方式的也不一樣。
對于患者，肺癌手術就是一道坎兒，翻過來了就只管往后看。大部分患者經過5年甚至10年的隨訪，效果都非常好，因此患者本人一定要建立信心；對于家屬，要特別注意的是，不要過度地關注患者。
比如患者原來在家中，家屬頂多只是把水果洗好給他吃，但是術后，家屬不僅洗好水果，甚至剝好喂到患者嘴邊，這其實是不可取的。因為家屬的過度照護是在用肢體語言不斷地提醒他是個癌癥患者，這不利于患者術后的心理建設。
所以，患者術前生活是什么情況，家屬在術后也要用同樣的心態和患者相處，在術后早期只需適當照顧，切莫過度關注，這一點很重要。同時，患者本人在術后也應該盡快回歸社會，用術前熟悉的工作以及生活來加快自己心理適應的速度、減少心理應激，病情也會康復得更快、更好。